Fundamental para o desenvolvimento da Assistência de Enfermagem, a anotação é um recurso importante e indispensável para profissionais e pacientes.
É um registro de informações, organizado cronologicamente para acompanhar o quadro clínico de quem está internado. Permitindo acompanhar evolução, avaliar cuidados prescritos e detectar quaisquer alterações, a anotação de enfermagem deve ser feita de modo preciso e cuidadoso.
Quais são as anotações de enfermagem principais?
As anotações de enfermagem compreendem aspectos fundamentais relacionados ao paciente. Informações básicas, como admissão do paciente, antecedentes clínicos, tratamentos preexistentes e administração de medicamentos são alguns dos itens básicos da lista. Os procedimentos específicos também devem compor o quadro de anotações, como em casos de uso de dreno, sondas ou a presença de curativos.
Alinhada a todas as informações, é preciso indicar a data correta de cada procedimento ou etapa do atendimento clínico.
Como fazer uma anotação de enfermagem completa e eficaz?
Baseado no guia elaborado pelo COFEN (Conselho Federal de Enfermagem), selecionamos informações importantes sobre como proceder de forma eficaz ao fazer as anotações de enfermagem, levando-se em consideração seus vários aspectos e ainda para respaldar ética e legalmente tanto o profissional de saúde quanto o paciente.
O primeiro ponto a se destacar é em relação às informações que devem preceder as anotações, como, por exemplo, a data e a hora de início de cada plantão. Outro fator importante é a assinatura do profissional que executou a atividade, seguido do número do Coren – visto o uso do carimbo ser facultativo.
Informações básicas iniciais sobre o paciente devem ser inseridas, tais como: procedência, presença de acompanhante e em quais condições de locomoção o paciente se encontra (deambulando, cadeira de rodas, maca, etc.). A seguir, devem ser anotadas as condições gerais do paciente, observando aspectos como o nível de consciência, estado de humor, estado nutricional e coloração da pele. Nessa etapa é importante anotar também se há o uso de dispositivos, como, por exemplo, cateter de acesso venoso, sondas e curativos e se atentar também às queixas do paciente.
Outra parte essencial da anotação de enfermagem é registrar todas as recomendações feitas ao paciente, tais como jejum, dietas específicas e inserção venosa.
Dados sobre exames físicos, cuidados e procedimentos realizados e possíveis intercorrências também devem ser registrados.
As anotações devem ser realizadas imediatamente após a prestação dos cuidados. É fundamental evitar rasuras, linhas em branco ou espaços. As anotações devem ser feitas em caneta (azul ou vermelha), não sendo permitido a utilização de lápis ou corretivo.
Escrita de forma legível, completa, precisa e pontual, a anotação ainda deve constar a resposta do paciente ao tratamento efetuado, as informações obtidas e as recomendações fornecidas pelo profissional bem como intercorrências e sintomas observados.
A anotação de enfermagem deve conter a descrição de características específicas como tamanho (centímetros e milímetros), quantidade (gramatura, milimetragem, etc.) além de coloração e forma, e não deve conter termos que remetam à quantidade ou intensidade, tais como: muito, pouco, quase, etc. Ainda sobre a escrita, deve-se utilizar somente abreviaturas previstas em literatura.
Por fim, a anotação de enfermagem deve tratar de aspectos simples e primordiais, e dados simples e de fácil entendimento. Com base nessas informações e treinamento devido, a anotação de enfermagem feita corretamente denota cuidado, compromisso e profissionalismo do técnico em saúde.
CEAP-PR
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